الختان (الطهارة) في السجلات الطبية في القرن التاسع عشر

Prepucectomy – circumcision – الختان (الطهارة) في السجلات الطبية في القرن  التاسع عشر – Paraphimosis

Prepucectomy – circumcision – الختان في السجلات الطبية في القرن التاسع عشر –  Paraphimosis – Phimosis

يسمح بإعادة نشر هذه الدراسة بأي شكل من أشكال النشر دون الرجوع لأية جهة .

يعتقد المؤرخون الغربيون بأن عادة الختان قد نشأت في الشرق الأوسط و ان الفراعنة هم أول من مارس الختان ثم تبعهم بعد ذلك  العبرانيين the Hebrews و بأن الفينيقيين the Phoenicians قد أخذو تلك العادة من الإسرائيليين  the Israelites أما دليلهم في ذلك فيتمثل في أن الفينيقيين كانوا يختنون الأطفال حديثي الولادة كما هي حال  العبرانيين بينما الفراعنة كانوا يختنون الصبي عندما يبلغ الثالثة عشرة من عمره ولو أن الفينيقيين قد أخذوا هذه العادة من الفراعنة  مباشرة لكانوا أخروا إجرائها إلى أن يبلغ الصبي الثالثة عشرة من عمره كما كان يفعل الفراعنة كما يعتقد اولئك المؤرخون .

ويعتقد البعض بأن هنالك ما يمكن أن يدعى بعصر ما قبل الأديان السماوية وهذا يعني أن كل طقس في دين ما نجد له جذوراً في ما  يمكن أن يدعى بعصر ما قبل الأديان فهذا يعني بطلان ذلك الدين و أنه من صنع البشر فإذا وجدوا طقساً دينياً يهودياً مثلاً موجوداً  عند الفراعنة فهذا يدلل على بطلان الديانة اليهودية مثلاً ولكن ما أدرانا أنه لم يكن هنالك رسل عند الفراعنة و ما أدرانا ان بوذا  مثلاً لم يكن رسولاً , فالذي يحدث أن بني البشر يلوثون بمرور الزمن وصايا الرسل فيختلط ماهو بشري بما هو إلهي وبمرور  الزمن يطغى ما هو بشري على ماهو رسلي و تبقى من وصايا الرسل إلا آثار و عندما يأتي رسول جديد فإنه يقذف أقوال البشر  في سلة المهملات و يبقي ماهو رسولي صرف و هو أعلم بها .

و المدهش أن عادة الختان قد وصلت إلى القارة الأمريكية قبل أن يكتشفها كولومبوس بقرون طويلة ومن المعتقد أن الفينيقيين  Phoenician قد وصولوا ألى تلك القارة و نقلوا معهم إليها تلك العادة الفرعونية ويدلل الباحثون على هذه الفرضية بان  هنالك تشابهاً واضحاً بين اللغة الفينيقية و بين لغات الهنود الأصليين و خصوصاً فيما يتعلق بالمسميات وإذا اضفنا إلى ذلك التشابه  بين الحضارة الفينيقية و بين الحضارات الأمريكية من حيث التقنيات المعمارية بالإضافة إلى وجود الإهرامات في امريكا الوسطى  تصبح الصورة أكثر وضوحاً , و بمعنى أدق فإن الحضارة الفينميقية قد شكلت صلة وصل بين الفراعنة و بين الحضارات  الأمريكية القديمة .

كما وجد كذلك تشابه بين المصطلحات الدينية لقبائل الماندان الأمريكية التي تعيش قرب نهر ميزوري و بين المصطلحات الدينية  الموجودة في اللغة التي كانت سائدة قديماً في إمارة و يلز البريطانية ووجد كذلك تشابه بين الضمائر pronouns  المستخدمة في لغة ويلز القديمة و بين لغات قبائل الماندان الهندية .

ووفقاً للعهد القديم the Old Testament فإن إبراهيم Abraham (عليه السلام) هو أول من أجرى  عملية الختان على نفسه و على ابنه و خدمه و كما هي عادة الفراعنة فقد أجريت عملية الختان على إسماعيل Ishmael  (عليه السلام) عندما كان في الثالثة  عشرة من عمره حيث قام والده بإجراء تلك العملية له وبذلك فإن إبراهيم كان وفقاً للعهد  القديم أول عربي تجرى له عملية الختان .

وعندما اتى الإسلام أوصى النبي محمد أتباعه بالختان لكنه لم يفرض عليهم ذلك كما أن الختان لم يذكر في القرآن .

ومن المعتقد أن عادة الختان وصلت من الفراعنة إلى الفينيقيين عبر أرمينيا و كردستان حيث ان تلك المناطق الجبلية التي تمتد من  إيران إلى العراق كانت تمارس الختان منذ آلاف السنين .

إن السلالات العبرية Hebrew تنحدر من إسحق Isaac أما العرب فينحدرون من إسماعيل Ishmael وكانوا  يدعون كذلك بالشعب الساراني Saracenic people ووفقاً للأسقف نيوتن

Bishop Newton فإن هاتين السلالتين قد حافظتا على أكبر قدر من النقاء كما أن سلالة إسماعيل قد اختلطت  بعلاقات زواج مع المصريين القدماء .

لقد لاحظ الأطباء منذ القرن التاسع عشر أن السلالات التي تجري عملية الختان كسلالة اليهود التي تنحدر من إبراهيم و سلالة  العرب التي تنحدر من إبراهيم عبر ابنه اسماعيل هي سلالات أقل عرضة للاصابة بالسفلس syphilis من بقية  السلالات كما أن هذا الداء لا ينتشر على شكل وباء بين هذه السلالات .

وكذلك فقد لاحظ المختصون بأن اليهود هم اقل عرضة للإصابة بالأمراض السلية (الحديبية) tubercular  disease من غيرهم حيث تصيب هذه الأمراض أربعة من غير اليهود مقابل يهودي واحد مع مراعاة تعداد السكان أما  بالنسبة للمسلمين فقد كانت معدلات الإصابة أقل حتى من اليهود وهذا ما أورده د. بيرنيحيم Dr. Bernheim في  كتابه المعنون (الختان ) “De la Circoncision,” حيث ربط ذلك الطبيب بين الختان و بين  احتمال الاصابة بالسفلس و الأمراض السلية والتهاب السحايا السلي tubercular meningitis.

ويروى ان الملك لويس السادس عشر Louis XVI زوج ماري انطوانيت Marie-Antoinette كان  يعاني من حالة شديدة من (الشبم الخلقي ) congenital phimosis أي تضيق القلفة , لذلك فقد أشار  عليه طبيبه الخاص بإجراء عملية الختان حتى يتمكن من إنجاب وريث و قد حدث ذلك بالفعل حيث لم يرزق الملك لويس بأولاده  الثلاثة إلا بعد أن أجريت تلك العملية له .

وتستخدم القلفة prepuce في عمليات ترقيع الجلد skin-transplanting في المواقع التي يتعرض  الجلد فيها لأذىً شديد و نحتاج إلى ترقيعها حيث تحظى عمليات الترقيع تلك بنسبة نجاح عالية جداً .

يمثل (الشبم) Phimosis أو تضيق القلف حالةً عامة حيث يولد معظم الأطفال بقلفة ضيقة لكن هنالك حالات قليلة  لأطفال يولدون مختونين (بدون قلفة ) وهي حالة وراثية .

وقد أتت كلمة phimosis من اللغة اليونانية و تعني (تضيق) وكمصطلح طبي فإن هذا المصطلح يعني تضيق القلفة  الذي يمنع (الحشفة) من الخروج من الفوهة القلفية preputial orifice كما أن ذلك التضيق يمنع أحياناً  المواد الزهمية sebaceous من الخروج لذلك فإن تلك المواد الزهمية تتراكم في الثلم sulcus الذي يقع خلف  الإكليل corona وهذا التراكم يؤدي إلى تهيج السطح الخارجي للحشفة كما يؤدي كذلك إلى تهيج الثنية الداخلية المخاطية

inner mucous fold للقلفة وهو ما يؤدي إلى حدوث تثخن إلتهابي inflammatory  thickening في القلفة حيث يصبح سطحها الداخلي سميكاً و صلباً وفاقداً للمرونة وهذا يؤدي إلى منع الحشفة من  النمو بشكل طبيعي كما يؤدي إلى تموضع الصماخ meatus (فتحة التبول) في غير مكانها الطبيعي .

وأحياناً في حالات تضيق القلفة phimosis يمكن الا تكون فتحة القلفة متطابقة مع فتحة التبول (الصماخ) the  meatus وهذا يؤدي إلى حدوث صعوبات في التبول كما ان ذلك يؤدي إلى تجمع البول داخل القلفة إلا ان يصبح ضغطه  كافياً للاندفاع عبر فتحة القلفة .

إن القلفة هي الجزء الوحيد تقريباً من جسد الإنسان الذي يمكن أن نطلق عليه صفة انه جزء لاوظيفي اي انه لايؤدي أية وظيفة بل  إن المشكلات التي تنتج عن وجوده تفوق فوائده إن كانت له أية فوائد أساساً وحالها مشابه لحال الزائدة الدودية  vermiform appendix .

إن (الشبم) Phimosis هو بلاشك حالة مرضية تسبب الكثير من المضايقات عن الأولاد الذين تقل اعمارهم عن 16  عاماً و لكن بالنظر إلا ان تلك الحالة المرضية هي حالة عامة يعاني منها معظم الأولاد غير المختونين فقد أصبح ينظر إليها على  أنها حالة طبيعية , لكن درجة ذلك التضيق تختلف من طفل لآخر كما أنها غالباً ما تزول بشكل تدريجي مع ازدياد عمر الطفل .

أما حالات الالتصاق القلفي preputial adhesion وهي الحالات التي تكون فيها القلفة ملتصقةً مع الحشفة  فيعتقد بأنها أقل من حالات التضيق وبالرغم من أنه من غير الممكن أن نطلق حكماً عاماً حول ذلك الموضوع فإن بإمكاننا القول بأن  معظم حالات التضيق غالباً ماتكون مصحوبةً بحالات التصاق .

ويتوجب الانتباه إلى أن الالتصاق يكون أشد كلما كان الصبي أكبر سناً كما يتوجب الانتباه إلى ان فض ذلك الالتصاق يحتاج إلى  حرص و خبرة كما أنه يعتبر من أصعب مراحل الختان و ربما أكثرها إيلاماً للطفل و يوصى بعدم استخدام المسبار probe  لفض ذلك الالتصاق والاستعاضة عنه بالطرق اليدوية حيث يتوجب أن نمسك بالحشفة بإبهام و سبابة اليد اليمنى برفق و قوة ثم  نقوم بسحب القلفة بإبهام و سبابة اليد اليسرى لكن ذلك الأمر يجب أن يقوم به شخص خبير و مختص و بعد نجاح عملية فض  الالتصاق نضع الفازلين vaselin لمدة يومين لمنع حدوثه مجدداً .

وبالإضافة غلى حالة الالتصاق فإن هنالك حالة أخرى غالباً ماتكون مصاحبةً لتضيق القلفة و هي حالة قصر ( اللجيم )  frenum و اللجيم عبارة عن ثنية جلدية تمتد بين الثلم السفلي للحشقة و بين الجزء السفلي للإحليل .

إن كثيراً من المراجع الطبية تشير إلى أن التضيق Phimosis و التهاب الحشفة balanitis الذي ينتج عن ذلك  التضيق يمكن أن يؤدي بمرور الزمن إلى سرطان الإحليل , حيث أن الالتهابات المزمنة يمكن أن تشكل مايسمى بالمرحلة  السابقة للتسرطن pre-cancerous stage , لذلك يتوجب علينا أن نزيل أي سبب يؤدي إلى أن تكون  بؤرة ما من بؤر الجسم في حالة التهاب متكرر كما هي حالة التضيق التي ذكرناها سابقاً .

كما أن التعرض المتكرر للهربس القلفي (الحلأالقلفي) herpes preputialis كما يعتقد بعض الباحثين  يمكن أن يشكل منطلقاً للإصابة بسرطان القلفة .

إن التضيق phimosis يمكن أن تؤدي إلى التهاب سطح الحشفة balanitis و يمكن أن تؤدي إلى التهاب  القلفة posthitis و يمكن أن تؤدي كذلك إلى التهاب حشفي قلفي balano-posthitis يشمل  المناطق المتجاورة من هذين الجزئين , وقد أوردت الموسوعة الدولية للجراحة “International  Encyclop?dia of Surgery,” أن السرطان الذي يهاجم الأعضاء التناسلية غالباً ما يتخذ شكل  الورم الظهاري epithelioma حيث يظهر ذلك السرطان غالباً في سن الخمسين و غالباً ما يكون مصحوباً بتضيق  خلقي او مكتسب congenital or acquired phimosis و كذلك فإن التقرحات السفلسية  syphilitic التي تنتج عن الإصابة بالسفلس يمكن أن تشكل منطلقاً للإصابة بالأورام الظهارية , و هنالك نوعين  من الأورام الظهارية التي تصيب الإحليل و هما الورم الظهاري الجاسيء the indurated والورم الظهاري  النابت the vegetating أو النمو القنبيطي الشكل cauliflower growth .

ويبدأ الورم الظهاري الذي يصيب القلفة عند الكبار على شكل درنات و ثآليل و تشققات و الوقاية من هذه الافة تتمثل في الختان  المبكر و من حيث المبدأ فإن هنالك دائين خطيرين يبدآن في القلفة و هما سرطان الإحليل و داء الفيل  elephantiasis الذي يصيب الإحليل و بالتالي فإن الختان كما يفترض يزيل الجزء الذي يشكل منطلقاً للإصابة .

لقد كان بارون بويار Baron Boyer يرى بأن سبب الإصابة بسرطان الإحليل يتمثل في الإفرازات القلفية  preputial secretion وخصوصاً بعد أن تتعرض تلك الافرازات للفساد وخصوصاً في حالات التضيق  .

وبالإضافة إلى ذلك فإن و جود الزائدة القلفية preputial appendage يرتبط كذلك بالغنغرينا  gangrene التي تصيب الإحليل وكما هي حال سرطان الإحليل فإن هذه الحالة تنشأ كذلك في القلفة prepuce  لكنها يمكن أن تصل بعد ذلك إلى العانة pubes و إلى الصفن scrotum ويمكن أن تصل إلى السرة  umbilicus .

وقد ورد في المجلد الأول من مجلة الأمراض الجلدية و الأمراض المنقولة جنسياً the Journal of  Venereal and Cutaneous Diseases ذكر حالة تعرض فيها الإحليل للتآكل  phagedena نتيجة الاصابة بالسفلس syphilis وقد علق المختصون على تلك الحالة بأنه كان من الممكن  للمريض أن ينجوا من تلك الحالة لو أن عملية الختان قد أجريت له خلال مرحلة الطفولة أو على اقل تقدير عند بداية إصابته بذلك  الداء .

كما تعتبر القلفة السبب الرئيسي لالتهاب الإحليل penitis و احتباس البول المرافقين للسيلان gonorroea وهي  الحالة التي تستدعي إجراء القثطرة catheter .

وثمة اعتقاد سائد بأن ضيق القلفة phimosis هو من الحالات التي تنتشر في الصين وفي ذلك المناخ يساعد ذلك التضيق  على تشكل الحصيات CALCULI , calculus وفقاً لإحدى المراجع الطبية القديمة فإن هنالك حالة منتشرة إلى  حد ما في الصين تدعى بالحصيات القلفية

preputial calculi كما ينتشر النقرس gout في إنكلترا و كما ينتشر الهذيان الارتعاشي

delirium tremens في الولايات المتحدة , وفي إحدى الحالات النادرة في الصين كان وزن الحصية أكثر  من 200 غرام ومن الممكن جداً أن يترافق تشكل الحصيات داخل القلفة مع تشكل الحصيات داخل المثانة bladder .

وكما ذكرت سابقاً فإن هنالك تضيق خلقي (ولادي) و هنالك كذلك تضيق مكتسب Acquired phimosis  بحدث عند الكبار لسبب او آخر .

ومن بين الأبحاث القديمة نسبياً نجد بحثاً للدكتور لويس أسيري Louis A. Sayre و عنوان هذا البحث (الشلل  الجزئي الناجم عن التهيج المنعكس الناجم عن تضيق القلفة الخلقي و التصاق القلفة ) Partial Paralysis  from Reflex Irritation Caused by Congenital Phimosis  and Adherent Prepuce وقد قرأ الدكتور لويس ذلك البحث أمام الرابطة الطبية الأمريكية the  American Medical Association .

وقد ورد في السجلات الطبية حالة طفل حديث الولادة مصاب بموه الرأس الولادي congenital  hydrocephalus وقد تبين بالفحص الدقيق أن سبب تلك الحالة كان وجود تضيق شديد أدى إلى احتباس البول في  المثانة وقد أدى الختان إلى علاج تلك الحالة كما أدى الختان إلى علاج حالات من الشلل الجزئي a partial  paralysis كما هي حال صبي عمره سنتين و نصف أصيب بالشلل paralysis وفقد القدرة على المشي  وبالفحص الدقيق تبين بأنه كان يعاني من حالة تضيق شديدة وقد أدت عملية الختان إلى تخلصه من حالة الشلل التي كان يعاني منها  , لذلك يوصى بالانتباه إلى حالات التضيق لأنها قد تكون سبباً في التوتر العصبي و الحركات التشنجية بل و الشلل الجزئي عند  الصغار.

د. مكماهون Dr. W. R. McMahon في إنديانا الأمريكية قام بتوصيف عدة حالات من الصرع  epilepsy عند الأطفال الناتج عن التضيق الخلقي congenital phimosis وقد أكد الدكتور  مكماهون بأن تلك الحالات تماثلت للشفاء التام من الصرع بعد إجراء عملية الختان وإحدى تلك الحالات كانت لطفل في العاشرة  من عمره كان يعاني من التصاق قلفي شديد preputial adhesions .

كما ذكر الدكتور جيفيث Dr. J. D. Griffith من كنساس في الولايات المتحدة حالة طفل في الثالثة من  عمره كان يعاني من التضيق وكان يعاني من نوبات من الاختلاج convulsions و الشلل paralysis في  الوركين hips و الأطراف السفلية lower extremities .

وقد تحدث الدكتور ماغوردر Dr. G. L. Magruder في واشنطن في آواخر القرن التاسع عشر عن تمكنه  من علاج 25 حالة من حالات الاضطراب العصبي nervous disturbances الناتجة عن التهيج المنعكس  reflex irritation عند الأطفال بالختان أو بعمليات توسيع القلفة dilatation وذلك دون  استخدام أي من العقاقير الطبية .

الدكتور دي فوريست ويلارد Dr. De Forest Willard من فيلاديلفيا في الولايات المتحدة قد أكد بانه  تمكن من علاج حالات مختلفة من التهيج العصبي المنعكس عند الأطفال بتوسيع القلفة و إرجاعها للخلف وإبقائها بتلك الحالة ,  لكن تحقيق ذلك الأمر قد لايكون ممكناً لأن الوضع الطبيعي للقلفة هو ألا تكون منكمشة و متراجعة للخلف .

د. لاف Dr. I. N. Love من سانت لويس أعلن إيمانه الكامل بشريعة موسى the Mosaic  law فيما يتعلق بالختان لأسباب طبية بحتة .

دوكتور لويس سميث Dr. J. Lewis Smith أكد كذلك خطر التهيج المنعكس الناجم عن التضيق و الالتصاق  ويشير الدكتور لويس هنا إلى أن الجهد الكبير و الضغط الذي يتطلبه التبول في حالات التضيق و في الحالات التي لاتكون فيها  فتحة القلفة متطابقة مع الصماخ (فتحة التبول) هذا الضغط يؤدي أحياناً إلى تدلي المستقيم prolapsus of  the rectum و ينتج عن ذلك غالباً حدوث فتق إربي inguinal hernia .

وقد أوردت الصحيفة الطبية البريطانية الصادرة في 28 شباط من العام 1880

February,28,1880 British Medical Journal ,أن إيدموند أوين  Edmund Owen الجراح في مشفى القديسة مريم St. Mary’s Hospital و مشفى الأطفال قد  أكد بأن السبب الأكثر شيوعاً لحدوث الفتق hernia عند الأطفال يتمثل في ضيق الفتحة القلفية أو ضيق الفتحة الإحليلية  (فتحة التبول) preputial or urethral orifice .

وقد ورد في كتاب ( أمراض الأطفال الجراحية) “Surgical Diseases of  Children” أنه من بين خمسين طفلاً كانوايعانون من التضيق الخلقي Phimosis congenital  كان هنالك 31 طفلاً يعانون من الفتق hernia ومن بينهم كان هنالك خمسة اطفال يعانون من الفتق الإربي المضاعف  double inguinal hernia كما كان كثيرُ من اولئك الطفال يعانون من الفتق السري  umbilical hernia , علماً أنه لم يكن من بين اولئك الطفال من كان يعاني من فتق خلقي (ولادي)  وهذا يعني أن حالات الفتق تلك قد نتجت عن تضيق القلفة و يضيف المؤلف بان جميع حالات اولئك الأطفال الذين كانوا يعانون من  الفتق قد تحسنت بشكل ملحوظ بعد إجراء الختان لهم .

دكتور برايس Dr. M. F. Price من كاليفورنيا قام بمعاينة صبي في السابعة من عمره عانى لمدة سنتين من  نوبات خفقان palpitation شديدة في القلب مصحوبة بلهاث شديد و كان ذلك الصبي يعاني من استطالة في القلفة و  التصاق وقد فشل الطبيب خلال شهر كامل في التخفيف من تلك النوبات , لكن ذلك الطبيب قد لاحظ بأن النوبة التي أصابت ذلك  الصبي بعد عملية الختان مباشرة كانت أقل شدة و إجهاداً من سابقاتها وبعد عملية الختان حدث تحسن تدريجي إلى أن تم الشفاء  التام من تلك النوبات .

الحالة الثانية لرضيع كان يبكي طيلة فترة استيقاظه و أحياناً كان يلاحظ عليه أنه عينيه تنظران بشكل ثابت نحو اليسار كما كانت  تنتابه نوبات من التشنج و الاختلاجات كما أنه لم يتمكن من المشي وقد فشل الأطباء في التوصل إلى سبب ذلك فقد كان يأكل بشكل  جيد و كان جهازه الهضمي في أحسن حال ولم يكن سبب الألم التسنين ( ظهور الأسنان) و بقيت الأمر على تلك الحالة إلا  ان خطر للطبيب ان يعاين المنطقة التناسلية حيث تبين له وجود تضيق و التصاق في القلفة كما تبين له أن الفوهة القلفية كانت  ضيقةً جداً وبعد إجراء عملية توسعة dilatation للقلفة اختفت كل الأعراض السابقة و تمكن ذلك الصبي من المشي  بعد ستة أشهر من ذلك .

وقد ذكر براون سكوارد Brown-Séquard في سجل يورك الطبي York Medical  Record, vol. xxxiv, p. 314 عدة حالات لأمراض مخية cerebral  disease كلنت تعتبر غير قابلة للعلاج و كيف أن تلك الحالات العضالة قد تماثلت للشفاء بعد إجراء الختان أو بعد إجراء  عمليات توسعة و بعد علاج الالتهابات المزمنة في مناطق التضيق و الالتصاق وذلك في غضون ستة أسابيع .

د. برايس Dr. Price يقول بأن العصاب المنعكس reflex neuroses الناتج عن التصاق القلفة  adherent prepuceلايقتصر على الذكور ففي حالات نادرة يمكن أن تعاني بعض الإناث من التصاق القلفة  البظرية preputium clitoridis)) وقد يؤدي ذلك الالتصاق إلى منعكسات مشابهة لتلك التي تحدث  عند الذكور الذين يعانون من التضيق و الالتصاق , ونذكر هنا أنه خلال انعقاد الرابطة الطبية الأمريكية American  Medical Association في شيكاغو في العام 1874 , تحدث الدكتور سيري Dr. Sayre  عن حالة فتاة كانت في الرابعة عشرة من عمرها لكنها كانت في حجم طفلة في السابعة وكانت لاتستطيع المشي ولا الكلام كما  كانت تعاني من حالة توتر عصبي شديدة و عندما قام الدكتور سيري بفحصها تبين له وجود حالة التصاق في القلفة البظرية .

وهنا لابد من الإشارة إلى أن أوروبا لم تعرف مأوى المجانين lunatic asylum إلا قبل خمسين عاماًُ فقط من  اكتشاف كولومبوس للقارة الأمريكية , مع اعتقادنا الراسخ بأن الفراعنة و الفينيقيين قد سبقوا كولومبوس إلى تلك القارة بآلاف  السنين , وعلى كل حال فإن المجانين lunatics قبل ذلك التاريخ في أوروبا كانوا يشنقون و يربعون  quartered (اي تقطع أجسادهم إلى أربع قطع ) و يحرقون عندما يتم القبض عليهم بكل وحشية .

ستيوارت Stewart من نيويورك وضع كتاباً أسمه ( أمراض الأطفال) Diseases of  Children و في ذلك الكتاب تحدث عن عسر التبول dysuria و احتباس البول retention of  urine كما تكلم عن حصى القلفة preputial calculi , لكن هذا المؤلف لم يفطن إلى أن التضيق  القلفي preputial constriction و الالتصاق adhesions هي أسباب تلك الأمراض .

ديلينبيرغر Dillnberger من فيينا في كتابه المعنون كذلك ( أمراض الأطفال) children’s

Diseases تحدث عن سلس البول enuresis لكنه لم يذكر علاجاً مقنعاً لتلك الحالة , أما إدوارد إيليس  Edward Ellis فقد تحدث عن عسر التبول dysuria وكيف أن معظم المرضى الذين كانوا يعانون من  عسر التبول كانوا يتميزون باستطالة القلفة .

أما الإنكليزي (ويست) West في كتابه ( أمراض الأطفال) Diseases of Children فقد  ذكر بأن التضيق الولادي congenital phimosis يؤدي إلى سلس البول incontinence عند  الأطفال و في حالات ضيق الفوهة القلفية يتوجب إجراء الختان دون تأخير لأن ضيق تلك الفوهة يؤدي إلى حدوث الالتصاق و  كلما تأخرنا في إجرائها أدى ذلك إلى ازدياد الالتصاق وزيادة صعوبة إجرائها حيث أن إجراء عملية الختان يتطلب أولاً فض  الالتصاق و هو المرحلة الأكثر إيلاماً للطفل .

الألماني Henoch في كتابه المعنون (محاضرات في طب الأطفال ) Lectures on Diseases  of Children قال بأنه يتوجب معاينة الأعضاء التناسلية الخارجية في حالات عسر التبول dysuria عند  الأطفال حيث أن التضيق phimosis يعيق عملية التبول كما أنه يؤدي إلى احتباس شيء من البول تحت القلفة  foreskin وهذا بدوره يؤدي لاحقاً إلى التهاب القلفة خصوصاً في حالات عسر التبول المؤلم , و يضيف المؤلف بأن  ذلك يصح كذلك على الفتيات الصغيرات في حالات التصاق (الشفران الصغيران) labia minora وفي النهاية  فإن المؤلف يقول بأن التمكن من سحب القلفة للخلف و إبقائها متراجعة بشكل دائم قد يكون بديلاً عن الختان لكن ذلك أمر صعب  الحدوث ليس فقط عند الأطفال بل عند الكبار كذلك كما يؤكد ذلك المؤلف بأنه عسر التبول عند الأطفال ينشأ عن تضيق القلفة .

النمساوي ألتسمان في كتابه المعنون (عصاب الأعضاء البولية التناسلية ) Neuroses of the  Genito-Urinary Organs يقول بأن الطفل بدايةً يتمكن من التحكم بمصرة المستقيم rectal  sphincter و عندما يبلغ عامه الثاني يتمكن من السيطرة على المثانة لذلك فإن الطفل الذي يتجاوز عامه الثاني دون ان  يتمكن من السيطرة على المثانة يقال بانه يعاني من سلس البول enuresis وقد قسم التسمان سلس البول إلى ثلاثة أشكال  :

التبول اللاإرادي involuntary urination و يحدث غالباً في الليل أثناء النوم لذك فإنه يدعى بسلس  البول الليلي nocturnal .

سلس البول النهاري diurnal ويحدث عندما يضحك الطفل أو عندما يسعل أو عندما يقوم بأي مجهود عضلي .

أما النمط الثالث فهو سلس البول المستمر و يحدث ليلاًو نهاراً .

ووفقاً لألتسمان فإن سبب سلس البول عند الفتيات قد يكون التهاب الحويضة pyelitis أو التهاب المثانة  cystitis أو التحصي lithiasis أو التهاب المهبل phlegmasi? of the  vagina

وبالنسبة للصبية فإن التسمان أهمل أي ذكر لتاثير الختان على سلس البول .

ريني A. L. Ranney في كتابه (محاضرات عن الأمراض العصبية ) “Lectures on  Nervous Diseases,” الصفحات 174, 175 قام بتوصيف سلس البول عند الأطفال على أنه (منعكس  دنف) reflex cachexia , حيث أن الإثارة الشديدة للاعصاب الجابذة centripetal  nerves المرتبطة بالمراكز المثانية vesical centers الموجودة في النخاع الشوكي spinal  cord و تحدث تلك الإثارة العصبية بتأثير الديدان المعوية أو بتأثير الإثارة القلفية preputial  irritation .

وبالعودة إلى كتاب (محاضرات في طب الأطفال ) Lectures on Diseases of  Children للألماني Henoch نجد في الصفحة 256 توصيفاً لحالة رضيع في عامه الثاني كان يعاني من احتباس  كامل للبول لمدة يومين وقد لوحظ وجود وذمة oedema في الإحليل و الصفن scrotum و العجان  perineum كما كان يعاني من التضيق phimosis كما كان يعاني من انسداد الصماخ meatus (فتحة  التبول) نتيجة التضيق الذي كان يعاني منه و نتيجة تراكم مفرزات القلفة و كان لابد من إجراء قثطرة و تم استخدام القثطار  catheter لعلاج احتباس البول , كما تم علاج الوذمة, ولكن ذلك الرضيع أصيب في اليوم التالي بنوبات إقياء ,  كما اصيب بالإسهال و توفي بعد يوم او يومين من ذلك و عند التشريح

تبين وجود حصاة في المثانة بحجم بيضة الدجاجة , كما وجدت حصيات calculi في حوض pelvis الكلية  اليسرى بحجم حبة الفاصولياء و قد تبين بان احتباس البول و تشكل تلك الحصى كانت ناتجةً عن ضيق القلفة وكان من الممكن  تجنب الوصول إلى تلك النتيجة في حال تمت ملاحظة ذلك التضيق الشديد بشكل مبكر و في حال تم ختان ذلك الطفل أو في حال تم  توسيع الفتحة القلفية preputial orifice على أقل تقدير .

اغنو Agnew من فيلاديلفيا قام بتوصيف حالة طبية تدعى بتشنج المصرة sphincterismus وهي حالة تنتج  عن التوتر القلفي و تبدأ هذه الحالة على شكل هيوجية منعكسة reflex irritability في عضلات  المصرة الشرجية anal sphincter أو على شكل تهيج مستقيمي

rectal irritation وفي هذه الحالة يشكو المريض من الإمساك constipated و يعقب ذلك  حدوث توسع و ضعف في المستقيم rectum كما يتضخم غشائه المخاطي mucous membrane و بالرغم  من ان هذه الحالة قد توصف على أنها مجرد حالة إمساك معند obstinate constipation , لكن  هذه الحالة أخطر من ذلك حيث أن الفضلات في هذه الحالة تفسد داخل الأمعاء و ينتج عن فسادها مركبات سامة لايلبث أن  تمتصها الأمعاء مجدداً مما يؤدي إلى تسمم الدم .

وكقاعدة عامة فإن أي إنسداد تام او جزئي في المجاري الهضمية أو المسالك البولية يمكن أن يؤدي إلى تسمم الدم عبر تحول  البول و الفضلات بفعل الكائنات المجهرية المختلفة إلى مركبات سامة لايلبث الجسم ان يعيد امتصاصها لذلك فإن من الممكن جداً  أن يؤدي التهاب الحشفة balanitis إلى السكتة apoplectic أو فشل القلب heart- failure عبر تسمم الدم toxemia

لذلك فإن سير ليونيل بيلي Sir Lionel Beale يقول بأن تسمم الدم يمثل نقطة تحول خطيرة في حياة أي إنسان  و يضيف بأننا لو منعنا الدم من أن يتسمم فإن بإمكاننا أن نتخلص من آلاف الأمراض ( المصدر : الأمراض البولية و الكلوية  Beale: “Urinary and Renal Disorders.) حيث تعجز الكلى مع مرور الزمن  عن تنقية الدم من المواد السامة عند تلك النقطة تبدأ الأمراض الكلوية في الظهور و أبرز مثال على ذلك داء برايت  Bright’s disease.

رالف Ralfe في كتابه ( أمراض الكلية ) “Kidney Diseases,” يقول بأن الالتهابات الطويلة  الأمد في المسالك البولية – التناسلية genito-urinary passages تمثل سبباً رئيسياً للاصابة بالتهاب  الكلية الخلالي المزمن chronic interstitial nephritis ( صفحة 227 ) .

البروفيسور هوبارت Prof. Hobart A. Hare في بحثه المعنون :

“La Pathogénie et la Thérapeutique de l’Epilepsie  (Bruxelles), 1890)”

يقول بان الاضطرابات الاختلاجية convulsive الناتجة عن وجود مركبات سامة هي أمر شائع و البروفيسور  هوبارت يؤكد بان الختان يلعب دوراً بارزاً في التقليل من السموم في الدم وخصوصاً في الحالات التي تكون القلفة فيها طويلة و  ضيقة و في الحالات التي تكون الفوهة القلفية ضيقة لذلك فإن هوبارت يصف القلفة بأنها (زائدة شريرة)  mischievous appendage .

الجلاع Paraphimosis

يوصف الجلاع بأنه تراجع القلفة للخلف و تراكمها خلف الحشفة و انكشاف الحشفة عند الأطفال غير المختونين و أحياناً تعتبر هذه  الحالة وضعاً طبيعياً ينتج عن قصر القلفة , لكن تلك الحالة يمكن أن تعتبر حالة مرضية عندما تتسبب في صعوبة التبول و  عندما تسبب الألم و الإنزعاج وفي الحالات الشديدة يمكن ان يؤدي الجلاع إلى التنخر necrosis و الغنغرينا  gangrene بل و البتر الذاتي autoamputation أي فقدان الإحليل بأكمله و من الممكن علاج هذه الحالة  بإرجاع الحشفة إلى مكانها الطبيعي بطريقة مشابهة للطريقة التي ننتزع فيها خاتماً ضاق عليه الإصبع مع وضع قليل من الزيت أو  أية مادة مطرية لكن كثيراً من الأطباء يلجأوون إلى الختان في الحالات الشديدة .

وفي كثير من الأحيان يعتبر الجلاع من الحالات العلاجية المنشأ iatrogenicفقد تنتج هذه الحالة عن سحب القلفة  للخلف لأغراض النظافة و يمكن أن تحدث كذلك نتيجة عمليات القثطرة .

ومن الناحية الطبية تعتبر حالة الجلاع بمثابة الحالة المعاكسة لحلة تضيق القلفة ففي حالة الجلاع لايمكن سحب القلفة للأمام بحيث  تغطي الحشفة أما في حالات التضيق فيتعذر سحب القلفة للخلف بحيث تنكشف القلفة .

وبالرغم من أن ( الجلاع) يمكن ان يحدث في أي سن فإنه غالباً ما يصيب الأطفال و كبار السن بشكلٍ خاص و يؤدي  الجلاع إلى حدوث ما يدعى بالتحقل الوعائي vascular engorgement كما يؤدي إلى حدوث وذمة  oedema في الحشفة الوحشية distal glans و يلاحظ في هذه الحالة تكون حلقة خلف الحشفة تدعى بالحلقة  الشبمية phimotic ring .

وأحياناً تسبب هذه الحالة آلاماً مبرحة و تستدعي استخدام التخدير الموضعي و يمكن أن تستدعي استخدام حقن التخدير الموضعي  local anaesthetic و عند الصبية الصغار يتوجب أحياناً استخدام حقن الأفيون opioids و  المركبات المهدئة sedative بالإضافة إلى التخدير الموضعي حيث يتم الحقن في الخط المنصف الظهري dorsal  midline للإحليل و بعد التخدير تعالج هذه الحالة بكمادات الثلج Ice packs التي توضع بعد أن يعصب الإحليل  باللدائن البلاستيكية لعلاج التورم swelling كما يمكن استخدام العصابات الضاغطة bandage لعلاج التورم وهذا  الاسلوب في العلاج قد لاقى نجاحاً مع الصبية الصغار .

كما تستخدم العوامل التناضحية Osmotic agent في علاج هذه الحالة و تعتمد هذه الطريقة على تحريك السوائل  ذات الضغط المنخفض hypotonic المسببة لتورم الإحليل باستخدام عامل ذو ضغط أو تركيز مفرط  hypertonic و لتحقيق هذه الغاية فإننا نستخدم السكر المحبب

granulated sugar حيث يقوم ذلك السكر بسحب السوائل المسببة للتورم .

و بعد التخلص من التورم تستخدم الطرق اليدوية في إعادة القلفة إلى مكانها الطبيعي .

وفي حال فشل الطرق السابقة في علاج الورم يمكن اللجوء إلى طريقة الوخز بالإبر Puncture حيث يقوم المختص  بوخز القلفة foreskin في مواضع مختلفة و ذلك بعد القيام بعملية تخدير موضعي local analgesia  و استخدام المهدئات sedation .

ويستخدم إنزيم الهيالورونيداز Hyaluronidase وهو بروتين طبيعي يستخدم في هدرجة (حلمهة)  hydrolysis حمض الهيالورينيك hyaluronic acid وهو من عديدات السكاريد المخاطية التي توجد  خارج الخلية extracellular mucopolysaccharide و التي يمكن استخدامها لمواكبة  عملية الوخز بالإبر , حيث أن حقن إنزيم الهيالورونيداز hyaluronidase

في القلفة المتوذمة يؤدي إلى إنخفاض معدلات حمض الهيالورينيك وهو ما يؤدي إلى التخفيف من الوذمة oedema .

?????????????????????????????????????????????????

الشبم ( تضيق القلفة ) Phimosis

?????????????????????????????????????????????????

عند الذكور يشير مصطلح (الشبم) إلى انعدام القدرة على سحب القلفة للخلف بحيث تنكشف الحشفة بشكل كلي وذلك بسبب  تضيق القلفة و عند الإناث يشير هذا المصطلح إلى ( الشبم البظري ) clitoral phimosis .

ويعتبر التضيق من الحالات الخلقية (الولادية) congenital التي تنتج عن اسباب وراثية غالباً و بشكل عام فإن  تضيق القلفة يعتبر من الحالات الشائعة و نظراً لعدم تمكن كثير من الأطباء من التمييز بين تضيق القلفة المرضي و بين تضيق  القلفة الطبيعي الشائع لذلك تحدث غالباً مبالغة في تشخيص الشبم phimosis is over-diagnosed  حيث ترى بعض المراجع الطبية بأن هنالك تضيقاً فيزيولوجياً physiologic يمكن و صفه بأنه طبيعي و شائع و بأن  هنالك تضيق مرضي pathologic و تكمن الصعوبة في التشخيص التفريقي بين الحالات الطبيعية و بين الحالات  المرضية و هذا الأمر نلحظه كذلك في حالات الجلاع Paraphimosis التي تقدم ذكرها لكن تلك الحالات عندما  يرافقها التهاب أو تورم أو صعوبة في التبول أو ألم و عندما تتسبب في حدوث مشكلات صحية أخرى فإنه تكون عندها حالات  مرضية مؤكدة .

أعراض الشبم Phimosis :

? إنتفاخ القلفة عند التبول ويرجع ذلك إلى تضيق الفوهة القلفية لذلك فإنها لا تتمكن من تمرير كل البول دفعة واحدة مما يؤدي  إلى تجمع البول تحت القلفة .

? عدم القدرة على سحب القلفة بشكل كامل للخلف .

? الألم

? تورم مقدمة الإحليل عند محاولة إرجاع القلفة للخلف .

? إزرقاق مقدمة الإحليل و قتامة لونها بشكل غير طبيعي.

وهنالك عدة أسباب لتضيق القلفة المرضي المكتسب Pathological (acquired)  phimosis و أحد أهم تلك الأسباب و أكثرها شيوعاً يتمثل في التهاب الحشفة الجفافي المسد balanitis  xerotica obliterans و من أسباب تضيق القلفة كذلك التندب scarring الذي ينتج عن محاولة  إرجاع القلفة للخلف عنوةً و من الأسباب كذلك التهاب الحشفة balanitis و تربط كثير من الدراسات الحديثة بين  تضيق القلفة و بين كل من احتباس البول urinary retention و سرطان الإحليل , ومن أسباب التضيق  المكتسب كذلك (التهاب الحشفة الجفافي المسد المزمن) chronic balanitis xerotica  obliterans (BXO) وهو عبارة عن مرض جلدي غامض نوعاً ما يتسبب في تشكل حلقة بيضاء من الأنسجة  الجاسئة indurated ذات طبيعة ندبية cicatrix قرب مقدمة القلفة و هذه الأنسجة الصلبة التي تفتقد المرونة  تمنع القلفة من التراجع و هنالك من يعتقد بأن التهاب الحشفة الجفافي المسد (BXO) مماثل لمرض (الحزاز المتصلب  الضموري ) lichen sclerosus et atrophicus الذي يصيب المناطق التناسلية عند  الإناث .